Santé : Chronologie nationale
Système de soins (équipements hospitaliers, exercice de la médecine et de la chirurgie) et politique publique en matière de santé
19ème siècle : Progrès de l'hygiène et de la médecine avec notamment la mise au point de méthodes antiseptiques, la découverte du procédé de l'anesthésie générale (1846). la La médecine clinique se développe avec une différenciation des pathologies et la création de services spécialisés dans les hôpitaux. Amélioration des conditions d'hospitalisation (suppression des lits à deux places et apparition du lit individuel en 1830).
1920 : Création du Ministère de l'Hygiène, de l'Assistance et de la Prévoyance Sociale. Les premiers ministères sociaux trouvent leur origine dans l'ancienne direction générale de l'Assistance Publique du Ministère de l'Intérieur à laquelle ont été joints, en 1920, les services de mutualité, d'assurance et de prévoyance sociale, enlevés provisoirement au Ministère du Travail.
1945 - années 70 : Construction d'hôpitaux, d'un système de santé et d'assurance maladie, dont le principal objet est de vaincre la maladie et de prendre en charge les conséquences du risque. Progrès dans les résultats thérapeutiques et dans l'équipement sanitaire. Différenciation entre le social, le médico-social et le sanitaire. La médecine bénéficie d'un grand prestige alors que le travail social souffre au contraire d'un déficit de reconnaissance.
Alors que jusqu'au milieu du 20ème siècle, l'hôpital est réservé à la population défavorisée, celle qui n'a pas les moyens de payer des soins médicaux, il s'ouvre ensuite à toutes les couches sociales.
1958 (30 décembre) : Loi Debré créant les Centres Hospitaliers Universitaires (CHU), réformant l'enseignement et la recherche médicale. L'intervention de l'Etat se traduit par des apports financiers importants et le contrôle des projets. Près de 90 000 lits sanitaires sont construits entre 1958 et 1970. L'époque est à la construction de grands hôpitaux monoblocs, parfois en barres ou en tours, symboles de modernité et de fonctionnalité.
Il apparaît rapidement que ce type d'hôpital ne peut évoluer en fonction des besoins changeants de l'hôpital. De plus, ces hôpitaux sont coupés de leur environnement social et urbain, l'aménagement intérieur est impersonnel, peu pensé pour l'accueil du patient.
1970 (décembre) : Une réforme hospitalière créée la carte sanitaire et institue le "service public hospitalier" qui définit les modalités de participations des cliniques privées au service public. La carte sanitaire constitue un cadre autoritaire dans lequel sont réparties les capacités sanitaires (nature et importance des équipements) dans chaque région et par secteur sanitaire. Par arrêté ministériel, sont fixés l'offre quantitative de soins en fonction de la population (par exemple le nombre de lits par secteur sanitaire). C'est la consécration de l'hospitalo-centrisme instauré par la loi Debré et d'une approche quantitative de la santé.
1991 (31 juillet) : Loi hospitalière donnant aux Centres Hospitaliers Régionaux (CHU) le statut d'établissements publics de santé. Cette loi confirme leur autonomie de gestion et leur statut d'établissements publics de santé, maîtres de leurs investissements, mais elle les oblige à élaborer un "projet d'établissement" révisable tous les cinq ans. Leur projet, approuvé par leur conseil d'administration et par l'Etat s'inscrit dans le Schéma Régional d'Organisation Sanitaire (SROS), établi par la Direction Régionale de l'Action Sanitaire et Sociale (DRASS). Le premier SROS sera mis en place en 1994.
1994-99 : Mise en place en 1994 du premier Schéma Régional d'Organisation Sanitaire (SROS). Il s'agit d'un document national fixant région par région et pour une durée de 5 ans le cadre dans lequel doit évoluer l'organisation sanitaire.
Il constitue, pour les établissements de santé publics et privés, la référence pour délivrer les autorisations, approuver les projets d'établissements, conduire le processus de contractualisation et orienter l'allocation de ressources.
Son principal objectif est la maîtrise des dépenses de santé (favoriser la coordination entre les établissements pour éviter les gaspillages, rationaliser les dépenses en imposant aux hôpitaux un budget pour chaque type de maladie, fermer les services les moins performants, diminuer le temps d'hospitalisation des patients pour permettre une diminution du nombre de lits).
Il est piloté dans chaque région par une Agence Régional d'Hospitalisation (ARH). Les ARH ont pour mission de gérer l'enveloppe hospitalière et privée en accord avec les objectifs établis par les établissements. Leurs trois principales missions sont : la définition et mise en oeuvre de la politique régionale d'offre de soins hospitaliers; la coordination de l'activité des établissements de santé publics et privés; la détermination de leurs ressources.
Les hôpitaux locaux sont poussés, pour "survivre", à accepter de signer des conventions avec des centres hospitaliers plus importants, à établir un projet d'établissement, à nommer un médecin coordonnateur, favoriser l'entrée de généralistes libéraux, etc.
Si les SROS visent à une répartition plus équilibrée des équipements sur le territoire, il s'avère que l'évolution va plutôt dans le sens d'une concentration technologique autour des grands équipements. Par ailleurs, ils ne prennent en compte que la répartition de l'équipement hospitalier et ignorent la répartition dans l'installation des médecins et professionnels médicaux et paramédicaux.
1995 (autour de) : De nombreux rapports soulignent l'état catastrophique des urgences en France. Leur réorganisation devient une priorité des SROS.
Le nombre de passages aux urgences en France dans les établissements publics a augmenté de 43% entre 1990 et 1998 (10 millions en 1999).
1996 (24 avril) : Trois ordonnances réforment le système de santé, afin de maîtriser les dépenses de santé. Elles interviennent en agissant sur la Sécurité Sociale, la médecine libérale de ville et les hôpitaux publics et privés : ces réformes doivent ouvrir l'hôpital sur son environnement, mettre le malade au coeur du système de santé, encourager la mise en place de réseaux interhospitaliers, la recherche de complémentarité et d'une efficience médico-économique des soins hospitaliers.
Elles favorisent une régionalisation en trompe-l'oeil de la santé, avec des structures qui respectent davantage une logique de pilotage fonctionnel du système et non une plus grande autonomie régionale. C'est le cas des Directions Régionales et Départementales de l'Action Sanitaire et Sociale (les DRASS et DDASS) qui élaborent, mettent en œuvre et évaluent la politique régionale de santé, par la détermination des priorités régionales de santé et la conception des programmes régionaux pluriannuels de santé. Création des Conférences Régionales de Santé.
Les ordonnances du 24 avril 1996 (poursuivies par celles de novembre 1999) font des réseaux un outils de la réforme du système de soins français. C'est une approche innovante de la médecine, avec mise en réseau de partenaires autour de patients "engagés". On estime à 2000 le nombre de réseaux de santé en 2001 en France. Le Ministère de l'Emploi et de la solidarité distingue (circulaire du 25 novembre 1999) quatre types de réseaux : réseaux inter-établissements; réseaux thématiques; réseaux de proximité; réseaux expérimentaux.
1997 : Parution de l'ouvrage, L'hôpital a oublié l'homme, de Jean-Michel Dubernard, médecin et élu lyonnais qui s'appuie sur son expérience de terrain en milieu hospitalier pour défendre la thèse d'une nécessaire réhumanisation de l'hôpital : l'hôpital a progressé sur un plan technique mais s'est progressivement dégradé, durant les dernières décennies, sur le plan des relations humaines. L'ouvrage est également une critique du conservatisme du système hospitalier et un appel en une optimisation du système de santé.
1997 (4 juin) : Regroupement et création d'un vaste Ministère de l'Emploi et de la Solidarité avec un Secrétariat d'Etat à la Santé.
1997 (automne) : Publication d'une "liste noire des hôpitaux" par la revue Science et Avenir. Bien que contestable dans ses intentions (faire un coup médiatique) et dans sa méthodologie, la liste montre l'inégalité de la qualité des soins hospitaliers. Elle suscite de fortes polémiques.
1997 (automne) : Achèvement de la mise en place dans tous les départements d'un centre de réception et de régulation des appels, également appelé "centre 15". Cette centralisation des appels est destinée à faciliter l'accès de la population aux services d'urgences. Les médecins libéraux et les associations de médecins urgentistes (SOS médecins, associations de soins et urgences médicales) participent au fonctionnement de la plupart des "centres 15", qu'il s'agisse des réponses aux appels ou des interventions sur les lieux de détresse.
1998-2000 : Des faillites, restructurations touchent de plein fouet les cliniques du secteur privé, dominantes dans les secteurs lucratifs comme la chirurgie (60% des opérations) ou l'ambulatoire (85% des interventions). On estime en 1999 que plus d'un établissement sur trois (35%) est déficitaire (cabinet d'études Net Santé, Le Nouvel Economiste, n°1146, 11.02.2000). Parmi les faillites, celle de la clinique Clairval à Marseille, premier établissement de la ville et cinquième en France, en décembre 1998, provoque une forte émotion sur le plan local.
La crise des cliniques est l'effet des mesures de restrictions budgétaires adoptées depuis le début des années 1990 (gel du forfait de salle d'opération en 1991, ordonnances du plan Juppé en 1996, suppression de la facturation du jour de sortie en 1998, coût grandissant de la sécurité sanitaire dans les établissements avec la lutte contre les infections nosocomiales). Elle a également des causes liée à la démographie des professions de santé : les cliniques mises en places depuis les années 1950-60 sont vendues à mesure que les médecins et chirurgiens qui les ont créées partent à la retraite. Elles trouvent difficilement repreneneurs hors des centres urbains. Phénomène de prise de contrôle des cliniques privées par des capitaux étrangers (fonds de pension), notamment anglais et allemands (exemple Clinique du Tonkin à Villeurbanne).
1999 : Organisation dans toute la France des Etats Généraux de la santé. Ils ont souligné deux enjeux : accroître la place de l’usager dans le système de soins et développer la prévention.
1999 (mai) : Première convention nationale signée entre le Ministère de la culture et de la communication et le Secrétariat d'Etat à la santé pour développer le lien entre le monde de l'hôpital et celui de la culture (diffuser des oeuvres dans les hôpitaux, susciter des projets culturels).
2000 : L'ANAES, Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé, initiée en 1996 par le gouvernement Juppé, commence à produire ses premiers rapports d'accréditation. L'ANAES importe une démarche anglo-saxonne, celle de l'évaluation systématique du fonctionnement des hôpitaux, qu'ils soient publics, commerciaux, ou privés sans buts lucratifs, par des experts extérieurs et indépendants.
2000 (février) : Programme national de lutte contre le cancer lancé par le Secrétariat d'Etat à la Santé et à l'Action sociale, avec cinq priorités : renforcer la prévention, généraliser le dépistage du cancer du sein pour 2001 et du col de l'utérus pour 2003; favoriser la qualité égale des soins; améliorer les conditions de prise en charge des malades; coordonner la recherche.
2000 (28 février) : Lancement par Bernard Kouchner, ministre de la Santé, d'un programme national d’éducation pour la santé sur cinq ans. Il comporte trois volets : formation des professionnels et développement des recherches en éducation pour la santé; généralisation de l’éducation pour la santé de proximité par l’élaboration de schémas régionaux d’éducation pour la santé et de promotion de la santé; donner aux patients les moyens de bien connaître et d’agir sur la maladie qui les concerne. L'idée de démocratie sanitaire (chacun se sent acteur et responsable de la santé) est au coeur du programme.
2000 (27 mars) : Le Ministère de l'Emploi et de la solidarité est composé d'un ministère délégué à la famille et à l'enfance, d'un ministère délégué à la ville, de trois secrétariats d'état (à la santé et aux handicapés; aux droits des femmes et à la formation professionnelle; à l'Economie solidaire).
2001 : 98% des médecins informatisés utiliseraient une gestion informatique du dossier médical de leur patient. L'informatisation des médecins progresse notamment depuis 1997 (prime à l'informatisation de 9000 francs).
2001 (été) : Présentation en conseil des ministres du projet de loi de modernisation du système de santé. Il s'articule autour de trois axes : renforcement de la démocratie sanitaire par une redéfinition de la place des citoyens et des usagers dans l’élaboration des politiques de santé et le fonctionnement du système de soins; mise en place d'une politique de prévention globale; indemnisation de l’aléa thérapeutique (assistance à toutes les victimes d’accidents et indemnisation en cas d’accident sans faute).
2001 (été) : Devant la pénurie annoncée de certaines professions médicales et sociales, le Ministère annonce la création de postes d'infirmières et relève le numerus clausus concernant les médecins.
2001 (septembre ?) : La présentation du livret de paternité s'inscrit dans une politique visant à conforter l’égalité parentale et le rôle de parent. Le livret de paternité est testé dans 6 départements avant d'être étendu à tout le territoire. Instauration du congé de paternité.
2002 (1er janvier) : La réduction du temps de travail à l'hôpital doit entrer en vigueur, de même que l'Allocation Personnalisée à l'Autonomie (APA).
