Une maladie complexe résultant d’un environnement « obésogène »

L’obésité se caractérise par une accumulation de graisse corporelle qui s’accompagne d’une modification du tissu adipeux. Celui-ci devient pathologique et résistant à l’amaigrissement. L’outil de mesure le plus fréquemment utilisé pour définir le surpoids et l’obésité est l’indice de masse corporelle (IMC).

Des paramètres complémentaires sont utilisés pour définir les situations d’obésité sévère ou massive chez l’adulte : un IMC supérieur ou égal à 35, mais aussi le retentissement médical, l’étiologie de l’obésité, la présence d’un trouble du comportement alimentaire, etc. 6,1 % de la population adulte française est en situation d’obésité sévère ou massive (étude Odoxa-Ligue contre l’obésité 2024). « Mais certaines personnes présentent des atteintes d’organes avant même d’être en obésité selon l’IMC », souligne la Pr Martine Laville. Les recommandations de la Haute Autorité de Santé (HAS) pour la prise en charge de l’obésité s’appuient sur ces critères.

L’OMS considère l’obésité comme « une maladie chronique » et « multifactorielle due à des environnements obésogènes, à des facteurs psychosociaux et à des variantes génétiques. Pour certaines personnes, il est possible de mettre en évidence des facteurs étiologiques importants (maladies, immobilisation, actes iatrogènes [NDLR Entraînant des effets imprévus et indésirables] et maladie monogénique) », c’est-à-dire résultant de la mutation d’un seul gène.

Revenons d’abord sur les causes les plus connues : l’évolution de notre alimentation et l’accroissement de la sédentarité. La consommation de produits ultratransformés, d’aliments riches en sucres ajoutés, en graisses saturées et en sel, et pauvres en vitamines et minéraux joue incontestablement un rôle.

Cette diminution de la qualité nutritionnelle des aliments s’ajoute à l’augmentation de la taille des portions, l’évolution des prix favorisant une consommation excessive de calories, le grignotage, etc. En outre, ces pratiques transforment le goût et le mécanisme de satiété et conduisent généralement à augmenter encore les apports caloriques.

La sédentarité est également un facteur de risque pointé du doigt par tous les experts : utilisation de la voiture et des transports en commun au quotidien, emplois sédentaires, temps croissants devant les écrans, baisse de l’activité physique, etc.

La génétique contribue également à l’obésité, mais son impact est très variable. Un individu a deux à huit fois plus de risques d’être obèse si des membres de sa famille le sont. Dans 95 % des cas, l’obésité résulte de la contribution de multiples gènes et variants à des facteurs environnementaux et comportementaux. On parle alors d’obésité commune ou d’obésité polygénique.

« À noter que, si chaque gène pris individuellement n’exerce qu’un faible rôle sur la masse et la composition corporelle, la contribution de ces gènes devient significative lorsqu’ils interagissent avec des facteurs externes, tels que le déséquilibre énergétique. Il existe par ailleurs des obésités monogéniques liées à une anomalie sur un gène unique, comme c’est le cas dans des formes d’obésité rare de l’enfant, très précoces et très sévères » (Inserm). Ces obésités génétiques de cause rare représentent environ 5 % des obésités.

Les facteurs environnementaux jouent également un rôle très important : perturbation de l’horloge biologique, stress, certains médicaments et virus, composition du microbiote intestinal, exposition à des polluants, notamment, font partie de la longue liste dressée par l’Inserm.

Davantage produits et utilisés ces dernières décennies, les perturbateurs endocriniens avérés ou suspectés de l’être sont étudiés. L’étude de leurs effets métaboliques est complexe en raison du grand nombre de molécules concernées, de la diversité des voies d’exposition (inhalation, ingestion, contact cutané), des relations dose-effet méconnues, et des probables « effets cocktail ». Certains perturbateurs endocriniens, comme le distilbène, sont déjà reconnus comme obésogènes, car ils favorisent le stockage des graisses et perturbent la satiété.

D’autres polluants persistants, comme certains résidus de pesticides présents dans l’alimentation, sont stockés dans les tissus graisseux et les rendent plus inflammatoires. À l’inverse, une alimentation bio diminuerait le risque d’être en surpoids ou obèse d’après une étude de NutriNet-Santé, s’intéressant aux relations entre la nutrition et la santé.

Une maladie favorisant l’apparition ou l’aggravation d’autres maladies

Le surpoids et l’obésité sont considérés comme la cinquième cause de mortalité dans le monde, selon l’OMS. Les Français concernés vivent en moyenne 2,3 ans de moins que l’ensemble de la population (OCDE, 2019) en raison de leur maladie et des pathologies associées à l’obésité (Surpoids et obésité, l’autre pandémie. Rapport d’information du Sénat, 2022) :

• Des maladies cardiovasculaires, telles que les cardiopathies, les accidents vasculaires cérébraux ;
   
• Le diabète de type II. Chez la personne obèse, l’insuline ne régule plus correctement le taux de glucose dans le sang et l’utilisation du glucose par les cellules est perturbée, d’où une hyperglycémie ;
   
• Des cancers, notamment les cancers de l’endomètre, du sein, des ovaires, de la prostate, du foie, de la vésicule biliaire, du rein et du côlon ;
   
• Des troubles musculo-squelettiques, comme l’arthrose ;
   
• Des troubles hormonaux ;
   
• Des maladies respiratoires (apnée du sommeil, hypoventilation, asthme). Les patients atteints d’obésité se sont révélés aussi plus vulnérables au Covid-19, avec un risque accru de décès.
   

La santé mentale est également concernée, la baisse de l’estime de soi, la dépression et la fatigue chronique touchent souvent les personnes en situation d’obésité.

L’obésité, facteur de préjugés et de discriminations

Souvent considérée comme le résultat de choix personnels, l’obésité fait l’objet de nombreux préjugés : 40 % des Français estiment encore que l’obésité est une affaire de volonté (enquête OpinionWay — laboratoire Lilly, 2025). 38 % des femmes et 54 % des hommes participant à l’étude NutriNet-Santé, des personnes que l’on peut supposer intéressées par les liens nutrition et santé, adhèrent également à l’idée que l’obésité « est due à un manque de volonté ».

Ces préjugés sont à l’origine de stigmatisation à l’encontre des personnes en situation d’obésité : remarques grossophobes, moqueries, traitements injustifiés, voire discriminations. Ces discriminations s’exercent partout : dans la sphère privée comme dans la sphère publique, à l’école, au travail, et même dans la sphère médicale. Quant aux jeunes en situation d’obésité, ils sont 4 fois plus souvent victimes que les autres (sondage Odoxa-Ligue contre l’obésité, 2021).

À la stigmatisation sociale s’ajoute l’autostigmatisation ou stigmatisation internalisée. Elle affecte l’estime de soi, engendre du stress, entraîne une perte de confiance, un retrait de la vie sociale, voire une anticipation de la discrimination. La personne, s’attendant à un refus, s’abstient par exemple de candidater sur un poste.

Citons encore la stigmatisation structurelle qui, intentionnellement ou non, crée ou maintient des inégalités, comme des équipements ou infrastructures inadaptés (ex. sièges étroits dans une salle d’attente) et la sous-représentation des personnes en situation d’obésité dans les médias et les fictions.

Ces stigmatisations ont des répercussions significatives : « moindre réussite académique et professionnelle, discrimination à l’embauche, altération des relations sociales, majoration des troubles du comportement alimentaire et des symptômes anxieux ou dépressifs, évitement des activités physiques, prise de poids accrue, moindre recours aux soins… » (Bellicha, Julia, Oppert, Touvier, 2026), autant d’effets qui entretiennent ou aggravent la situation des personnes.

La HAS alerte par exemple sur le suivi gynécologique, moins fréquent chez les femmes en obésité alors que le surrisque de développer des cancers féminins, l’impact sur la fertilité et sur le bon déroulement de la grossesse sont avérés (fiche Surpoids et obésité chez la femme, 2025).

L’obésité, reflet des inégalités sociales

La prévalence de l’obésité adulte est très variable selon les régions : elle s’élève à 15,5 % en Occitanie, la région la moins touchée, à 22,2 % en Hauts-de-France, la région métropolitaine la plus touchée, et à 22,4 % pour les territoires d’outre-mer. En Auvergne-Rhône-Alpes, l’obésité concerne 16,7 % des adultes (étude Odoxa-Ligue contre l’obésité 2024).

Dans tous les pays de l’OCDE, la prévalence de l’obésité est systématiquement plus fréquente chez les personnes les plus modestes. C’est particulièrement vrai en France, où le taux d’obésité a augmenté de 4 points chez les cadres, mais de plus de 9 points chez les ouvriers et de 10 points chez les employés entre 1997 et 2020. Ces inégalités se développent dès l’enfance et perdurent à l’adolescence. 75 % des enfants en surpoids ou en obésité sont issus de catégories populaires ou inactives (enquête Obépi-Roche, 2020).

Comment expliquer cette prévalence plus élevée dans les milieux populaires ? Les habitudes alimentaires, largement influencées par les niveaux de revenus, y contribuent : les ménages les plus aisés consomment davantage de légumes, de fruits et de poisson, quand les ménages modestes consomment davantage de sodas, de produits céréaliers, de pommes de terre et de viande.

Le Sénat explique que l’on « privilégie les qualités gustatives des aliments indépendamment des conséquences sanitaires de leur consommation […] Les personnes modestes ont davantage de difficulté à se projeter vers l’avenir, en termes de santé, en raison des difficultés immédiates de la vie ».

L’alimentation est aussi un moyen de compenser les difficultés du quotidien et de faire plaisir (ex. acheter du soda à ses enfants plutôt que des vêtements de marque). Le défaut d’information et les dispositifs de prévention insuffisants peuvent être mis en cause. Enfin, les représentations du corps peuvent aussi jouer : la tolérance aux rondeurs enfantines et au surpoids est plus importante dans les milieux populaires (Surpoids et obésité, l’autre pandémie. Rapport d’information du Sénat, 2022).

La difficile lutte contre l’obésité

Dès les années 1980, l’obésité est considérée comme un facteur de risque des maladies cardiovasculaires. L’OMS lance une alerte sans équivoque en 1997 en évoquant « la première épidémie non infectieuse de l’histoire de l’humanité ». Les experts expliquent que l’obésité ne doit plus être considérée comme relevant exclusivement de la responsabilité individuelle.

À la fin des années 1990, le ministère de la Santé aborde le sujet en s’intéressant aux liens entre santé et alimentation. Le contexte s’y prête, car la lutte contre la malbouffe (opposition aux fast-foods, démantèlement du McDonald’s de Millau…) et la crise dite de la « vache folle » (transmission à l’homme d’un variant de la maladie de Creutzfeldt-Jakob) sont très présentes dans le débat public.

La mise à l’agenda de l’obésité s’explique aussi par une opportunité politique : la présidence française de l’Union européenne en 2001, qui amène le ministère de la Santé à proposer à ses partenaires européens la nutrition santé comme thème de travail et à lancer son premier plan national nutrition santé (PNNS) dans la foulée. « Cette mise à l’agenda discrète, à la croisée de préoccupations nutritionnelles, sanitaires et politiques, constitue sans doute la première inscription de l’obésité comme problème de santé publique en France » (Alessandrin & Bossy).

D’autres mesures suivront, comme les PNNS suivants, un plan obésité 2010-2013, des plans autour de l’activité physique, la progression de l’étiquetage nutritionnel, puis du Nutri-score, une taxe sur les sodas en 2012, une feuille de route 2019-2022, des initiatives locales… et ne parviendront pas à inverser la courbe d’évolution de l’obésité.

Pourquoi l’obésité progresse-t-elle encore ? En cause, une approche comportementale, centrée sur la responsabilité individuelle et qui ne s’attaque pas aux conditions de vie gouvernant largement les habitudes alimentaires. Relayée dans de grandes campagnes d’information (« Manger bouger » en 2004, « 5 fruits et légumes par jour » en 2008), cette approche contribue en outre à entretenir une vision réductrice de l’obésité, comme si celle-ci relevait de choix personnels.

La dispersion des mesures, relevant tantôt du ministère de la Santé, de l’Éducation nationale, de la Ville, etc., ainsi que leur discontinuité, empêche également « la mise en place d’une stratégie nationale cohérente et dotée de moyens pérennes » (Alessandrin & Bossy). À cela s’ajoutent les stratégies d’influence des industries agroalimentaires visant à affaiblir les politiques de santé publique et de nutrition.

En l’occurrence, de nombreux registres d’action sont utilisés : produire de l’information affaiblissant les savoirs scientifiques et le bien-fondé des mesures, nouer des alliances avec des acteurs de la société civile pour diffuser largement des informations favorables à leurs produits, décaler le débat (ex. défendre la diversité alimentaire quand la France souhaite mettre en place le Nutri-score), mettre en avant les difficultés engendrées par les mesures (ex. hausse des prix, perte d’emplois), renforcer l’image de son entreprise en soutenant des associations ou des ONG, etc.

Agir sur tous les fronts, associer les parties prenantes

Tant pour prévenir l’obésité que pour favoriser la perte de poids des personnes concernées, adopter une alimentation variée et équilibrée et pratiquer une activité physique régulière sont recommandés. Un suivi psychologique peut être conseillé, non pas pour traiter un supposé trouble, mais pour veiller à une bonne santé mentale.

Des traitements médicamenteux de l’obésité, voire une chirurgie bariatrique, peuvent être associés au « manger moins, bouger plus » et à une prise en charge psychologique (Inserm). Si les bénéfices de récentes stratégies médicamenteuses sont reconnus (diminution du poids, amélioration des complications, etc.), ces traitements en plein essor doivent être intégrés dans les parcours de soins définis par la Haute Autorité de Santé (HAS) et accompagnés avec la plus grande vigilance (Groupe de concertation et de coordination des centres spécialisés de l’obésité, 2025).

Les obésités génétiques rares font l’objet de recommandations particulières, élaborées par le Centre de référence des maladies rares PRADORT, à l’aide d’une méthodologie proposée par la HAS. Mais les experts s’entendent sur le fait que ces approches ne sont pas suffisantes pour enrayer la progression de l’obésité, notamment parce qu’elles engendrent des effets secondaires encore lourds et qu’elles se heurtent aux coûts de ces prises en charge et au manque de soignants formés. La création des Centres Spécialisés de l’Obésité (CSO) a marqué un tournant dans la prise en charge de l’obésité.

Les 42 CSO présents en métropole et en outre-mer exercent deux principales missions : la prise en charge pluridisciplinaire de l’obésité sévère et/ou complexe et la contribution à l’organisation et au développement des filières « obésité » en région. Mais d’autres équipes pluriprofessionnelles spécialisées et de proximité doivent être créées et financées, car réduire le nombre de personnes touchées et agir prioritairement en direction des publics les plus défavorisés demeurent impératifs.

C’est une des dimensions du rapport du Pr Martine Laville remis au gouvernement en 2023, qui plaide pour une stratégie interministérielle de prévention et de prise en charge afin de garantir « une appréhension globale de toutes les facettes de l’obésité, allant au-delà du périmètre d’action d’un seul ministère ». Ses recommandations visent un accès équitable à la prise en charge de cette maladie chronique et le renforcement de la prévention, en particulier auprès des publics les plus touchés.

Des propositions concrètes sont formulées : « accès à la cantine renforcé pour les enfants de classes sociales défavorisées », « mettre en place un programme expérimental d’actions de prévention de l’obésité infantile » dans les Quartiers prioritaires de la Ville et les territoires ultramarins, « reconnaître l’obésité comme une maladie chronique et instaurer une prise en charge en Affection de longue durée (ALD) pour l’obésité sévère (IMS ≥ 35) ».

Réclamée également par le CNAO (Collectif national des associations d’obèses), cette approche globale, multisectorielle et interministérielle de la lutte contre l’obésité, à l’instar des Plans cancer, ne semble pas encore d’actualité. Le nouveau cadre national approche toutefois l’obésité comme une maladie chronique, sans pour autant l’ajouter dans la liste des ALD, et appelle donc un suivi coordonné, personnalisé et inscrit dans la durée.

La feuille de route Obésité 2026-2030 entend s’attaquer aux inégalités sociales, économiques et territoriales et améliorer la prise en charge d’ici 2030. « Elle couvre la prévention secondaire et tertiaire de l’obésité, en combinant l’ensemble des composantes de la prise en charge : pédiatrique, médical adulte et chirurgicale ». Concrètement, il s’agit de diminuer la prévalence d’une maladie dans une population (ex. favoriser le dépistage précoce) et la prévalence des incapacités chroniques ou des récidives dans une population et réduire les complications, invalidités ou rechutes (ex. optimiser la prise en charge).

L’objectif d’identifier précocement les déterminants du surpoids et de l’obésité y est très présent afin d’orienter les personnes concernées, de définir avec elles un parcours de soins personnalisés, d’améliorer leur santé et, in fine, de parvenir à infléchir la courbe d’évolution de la population. Pour agir avant l’apparition du surpoids, « Le PNNS 5, en cours de finalisation, portera quant à lui l’ambition de la prévention primaire : amélioration de l’offre alimentaire, promotion de l’activité physique, lutte contre la sédentarité ».

Celui-ci devrait s’articuler avec la stratégie nationale pour l’alimentation, la nutrition et le climat 2025-2030 (SNANC) publiée en février 2026, fixant les orientations générales de la politique de l’alimentation qui seront déclinées dans les plans d’action à l’échelle nationale et territoriale. Cette stratégie s’appuie, à juste titre, sur la convergence des objectifs nutritionnels et environnementaux, mais s’inscrit dans un paysage complexe d’orientations, d’actions, etc., où la coordination et la mobilisation de tous seront déterminantes (voir schéma ci-dessous).

Et sur les territoires ?

Les collectivités ont un rôle à jouer dans la prévention de l’obésité, en particulier parce qu’ils agissent ou peuvent agir sur les déterminants de santé (sociaux, environnementaux, etc.) :

• Informer la population sur l’obésité et les facteurs favorisant son développement ;
   
• Agir précocement, par exemple en généralisant le programme Icaps (Intervention auprès des collégiens centrée sur l’activité physique et la sédentarité), en offrant une offre de restauration collective attractive pour les élèves et accessible économiquement, en renforçant les moyens des PMI en termes de prévention de l’obésité et de la médecine scolaire (Laville, 2023) ;
   
• Développer ou stabiliser les actions, en particulier dans les QPV, visant à éduquer à la santé, améliorer le cadre de vie, stabiliser voire développer l’offre de soins, etc. ;
   
• Promouvoir l’activité physique et soutenir les pratiques sportives pour tous ;
   
• Favoriser une alimentation durable et saine, en déclinant une stratégie alimentaire ambitieuse, comme celle de la Métropole de Lyon ;
   
• Lutter contre les nuisances environnementales dans l’air et dans l’habitat, avec toujours une attention particulière aux territoires les plus touchés ;
   
• Déconstruire les préjugés et lutter contre la grossophobie.